Sila lekatkan gambar berukuran passport. 3. No. Kad Pengenalan/Pasport Identification Card /Passport No.

Transcription

1 Pusat Pengajian Pascasiswazah Centre for Postgraduate Studies UNIVERSITI MALAYSIA SABAH BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN ELAUN KHAS PEMBANTU PENGAJAR UNTUK PENERIMA BIASISWA MYMASTER APPLICATION FOR TEACHING ASSISTANCE SPECIAL ALLOWANCE SCHEME FOR MYMASTER SCHOLARSHIP RECIPIENT A. MAKLUMAT PEMOHON PARTICULAR OF APPLICANT 1. No. Pelajar Student No Nama Penuh (mengikut Kad Pengenalan/Pasport) Full Name (as per Identification Card/Passport) 3. No. Kad Pengenalan/Pasport Identification Card /Passport No. 4. Tarikh Lahir (HH-BB-TTTT) Birth of Date (DD-MMM-YYYY) Umur Age Sila lekatkan gambar berukuran passport Please affix passport size photo 6. Jantina Gender Lelaki Male 7. Bangsa Race Perempuan Female 8. Warganegara Citizen 9. Alamat surat-menyurat Correspondence Address 10. No. yang boleh dihubungi Contact No. No. Telefon Bimbit Mobile phone no. No. Telefon Rumah House Phone No. No. Telefon Pejabat Office Phone No. 11. E-mel B. MAKLUMAT PENGAJIAN PARTICULARS OF STUDIES 1. Peringkat Pengajian Level of study Doktor Falsafah Doctor of Philosophy Sarjana Falsafah Master of Philosophy Sarjana Master 2. Bidang Pengajian Field of Studies 3. Tajuk Penyelidikan [Sila lampirkan rancangan penyelidikan yang akan dirujuk sebagai Lampiran A] Research Title [Please submit a research proposal as Attachment A] 4. Nama Penyelia Name of Supervisor 5. Berapa lama pemohon mengenali Penyelia? How long have you known your Supervisor? Bulan Month Tahun Year 1

2 C. MAKLUMAT TAJAAN BIASISWA MYMASTER MYMASTER SCHOLARSHIP SPONSIRSHIP INFORMATION 1. Sejak bila penyelidikan bermula? (HH-BBB-TTTT) - - Since when your research began? (DD-MMM-YYYY) 2. Peratus siap penyelidikan dijalankan % Percentage of research completion 3. Tempoh diperlukan untuk menyiapkan penyelidikan Bulan Tahun Period need to complete the research Month/s Year/s 4. Tangguh Pengajian Deferment of Studies Ya Yes Tidak No Jika Ya, bila? If yes, when? Semester Semester Sesi Session - 5. Adakah anda sedang menerima sebarang pendapatan/bantuan kewangan semasa menjalankan penyelidikan? (Contohnya : Bekerja sebagai Pembantu Penyelidik/Jururunding/Penerima Skim Bantuan/Biasiswa dll.) Did you receive any other income/financial aid while conducting your research? (E.g Worked as Research Assistant (RA)/Consultant/under other Assistance Scheme/Scholarship etc.) Ya Yes Tidak No Jika Ada, If Yes, please specify 5.1 Sila nyatakan jenis pekerjaan/bantuan yang diterima Please specify type of work/assistance received 5.2 Tempoh pekerjaan/bantuan Duration of work/assistance Bulan Month Tahun Year 5.3 Tarikh mula kerja/bantuan (HH-BBB-TTTT) Date start working/assistance (DD-MMM-YYYY) 5.4 Tarikh tamat kerja/bantuan (HH-BBB-TTTT) Date of expire working/assistance (DD-MMM-YYYY) D. MAKLUMAT AKADEMIK ACADEMIC INFORMATION 1. Sijil Mengengah (SPM/SPMV), Pra-Universiti (STPM, Pra-Universiti/Matrikulasi/A-Level/Diploma) Secondary Certificate (SPM/SPMV), Pre-University (STPM, Pre-University/Matriculation/A-Level/Diploma) Sekolah/Kolej School/College Sijil Certificate Tahun Peperiksaan Year of Examination Keputusan Peperiksaan Result of Examination 2. Peringkat Sarjana Muda (Sila kemukakan salinan Skrol & Transkrip Keputusan Peperiksaan yang telah disahkan) Bachelor Degree Level (Please enclosed a copy of duly certified of Scroll & Examination Transcript) a. Nama Ijazah & Bidang Pengajian Name of Degree & Field of study b. Nama Universiti Name of University c. Tahun Bergraduat Year of graduation d. Kelas Ijazah/PNGK Class of Degree/CGPA e. Jenis penajaan Type of Sponsorship Pinjaman Loan Biasiswa Scholarship Sendiri Self Finance f. Name pinjaman/biasiswa Name of loan/scholarship g. Tempoh pinjaman/biasiswa Duration of loan/scholarship Bulan Month Tahun Year 2

3 3. Peringkat Ijazah Sarjana (bagi Pemohon Doktor Falsafah) (Sila kemukakan salinan Skrol & Transkrip Keputusan Peperiksaan yang telah disahkan) Master Degree Level (for Doctor of Philosophy applicant only) (Please enclosed a copy of duly certified of Scroll & Examination Transcript) a. Nama Ijazah & Bidang Pengajian Name of Degree & Field of study b. Nama Universiti Name of University c. Tahun Bergraduat Year of graduation d. Kelas Ijazah/PNGK (Program Secara Kerja Kursus) Class of Degree/CGPA (By Coursework programme) e. Nama Penyelia (Program Secara Penyelidikan) Name of Supervisor (By Research programme) f. Jenis penajaan Type of Sponsorship Pinjaman Loan Biasiswa Scholarship Sendiri Self Finance g. Name pinjaman/biasiswa Name of loan/scholarship h. Tempoh pinjaman/biasiswa Duration of loan/scholarship Bulan Month Tahun Year NO. No. SENARAI PENULISAN & PENERBITAN JURNAL (ARTIKEL DALAM JURNAL/TESIS) List of Publication (Article in Journals/Thesis) 3

4 E. KEGIATAN KO-KURIKULUM DAN ANUGERAH KHAS CO-CURRICULUM ACTIVITIES AND SPECIAL AWARDS 1. Sebarang pencapaian cemerlang dalam sukan/persatuan/kebolehan khas (Bahasa, Muzik dsbgnya) & Anugerah Khas. Any outstanding achievements in sports/clubs/special talent (Language, Music etc) and special awards. NO. Pencapaian Achievements Tahun Year F. MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA PARENTS/GUARDIAN INFORMATION 1. Nama Ibubapa/Penjaga Name of Parents/Guardian 2. No. Kad Pengenalan/Pasport Identification/Passport No. 3. Pekerjaan Occupation 4. Alamat surat-menyurat Correspondence address 5. Pendapatan Kasar sebulan (RM) Gross Income per month (RM) G. PENGALAMAN BEKERJA WORKING EXPERIENCE Jawatan Post Tarikh/Tempoh Date/Period Alamat Majikan Employer s Address H. PENGAKUAN DECLARATION Saya dengan sesungguhnya mengaku bahawa segala maklumat yang diberi adalah benar. Jika didapati maklumat yang diberikan adalah palsu, pihak universiti berhak membatalkan sebarang tajaan yang ditawarkan. I do hereby declare that all information given have are true. If the information given here is falsified, University has the right to cancel the scholarship offer. Nama Name Tandatangan Signature Tarikh Date 4

5 I. LAPORAN PENYELIA (SULIT) SUPERVISOR S REPORT (CONFIDENTIAL) Arahan Instruction: Laporan ini hendaklah dilengkapkan oleh Penyelia Pemohon dan dihantar secara berasingan ke Pusat Pengajian Pascasiswazah. This report must be completed by the Applicant s Supervisor and must be sent separately with Application by the Supervisor to the Centre for Postgraduate Studies. Bahagian (i) Part (i) 1. Nama pelajar Student s Name 2. Tajuk Penyelidikan Research Title Bahagian (ii) Part (ii) 1. Nama Penyelia Supervisor s Name 2. Alamat Jabatan Department s Address 3. No. Telefon 4. E-mel Telephone No. 5. Nama Jawatan Post Title 6. Taraf Jawatan Tetap Sementara Kontrak Pinjaman Post Status Permanent Temporary Contract Loan atau lain-lain (sila nyatakan) or others (please State) Bahagian (iii) Part (iii) 1. Adakah anda berpuas hati dengan cadangan penyelidikan yang dikemukakan oleh pemohon? Are you satiesfied with the applicant s research proposal? 2. Nyatakan kekerapan pemohon berjumpa/berbincang dengan anda berhubung dengan kerja penyelidikannya? How often does the applicant meet and discuss his/her research work with you? 3. Pada pendapat anda, apakah pemohon berkelayakan dan mampu menjalankan penyelidikan seperti yang dikemukakan dalam permohonan ini? Do you feel that the applicant is qualified and capable to execute his/her research as proposed in this application? 5

6 4. Adakah kemudahan/peralatan bagi menjalankan penyelidikan ini mencukupi? Jika tidak, sila nyatakan alternatif lain atau usaha yang sedang dibuat bagi mengatasi kekurangan tersebut? Are the facilities and equipments sufficient in order to conduct the research? If not, please state if there are alternatives or efforts to overcome such problem? 5. Apakah masalah yang dijangka akan dihadapi oleh pelajar semasa menjalankan penyelidikan ini? Jika ada. What are the expected problems that the student will face while conducting the research? If any. 6. Sekiranya pemohon telah memulakan penyelidikan, adakah pemohon mendapat sebarang pembiayaan? (Misalnya bekerja sebagai RA, Biasiswa Pascasiswazah, syarikat swasta) If the applicant has already started the research, is he/she financially supported? (E.g Working as RA, Postgraduate Scholarship or Public sector) 7. Adakah anda berkemungkinan akan bersara/cuti sabatikal/berpindah universiti/tamat kontrak semasa tempoh penyeliaan pemohon ini? Is there any possibilities that you will retire/take sabbatical leave/change university/contract expire while supervising the applicant? 8. Nyatakan bilangan terkini pelajar dan penyelidik yang terlibat dalam penyeliaan anda (anda sebagai Penyelia Utama dan Penyelia Kedua) Please state the number of students and researchers involved in your CURRENT supervision (you as Main Supervisor and Cosupervisor) Kategori Category Sarjana Masters PhD Doctoral Penyelidik Post Doktoral Post Doctoral Researcher Pg. Penyelidik/Pem. Penyelidik (RO/RA) Research Off./Research Ass. (RO/RA) Pembantu Penyelidik Graduat(GRA) Graduate Research Assistant (GRA) 6

7 9. Sila kemukakan maklumat geran yang telah anda perolehi. Please provide information on your secured grants. Nama Ketua Projek & Nama Geran & No. Projek Institusi Grant s Title & Project No. Name of Project Leader & Institution Tarikh Kelulusan Geran Approval Date of Grant Jumlah Geran Tahun Semasa (RM) Current Balance of Grant (RM) 10. Sekiranya penyelia tidak mempunyai geran R&D/masih dalm proses memohon geran/hanya mempunyai geran yang peruntukan yang hampir tamat, sila nyatakan bagaimana keperluan geran yang mencukupi dapat disediakan kepada pelajar untuk membolehkannya menjalankan penyelidikan yang berterusan. (Contoh : Sila nyatakan tarikh dijangka kelulusan geran atau lain-lain alternatif) If Supervisor does not have R&D Grants/ in the process to apply grants/only have grants that are almost finished, please state how a sufficient fund can be established in orderstudent can carry out the research. (E.g Please state the expected date of grant s approval or other alternatives) Pengakuan Declaration Saya mengaku semua maklumat yang diberikan seperti di atas adalah benar. I, hereby declare that all the given information stated here are true. Tandatangan Tarikh Signature Date Cop Rasmi Nama & Jawatan Official Name Stamp & Post 7

8 SENARAI SEMAK BORANG PERMOHONAN SKIM BANTUAN PASCASISWAZAH CHECK LIST FOR APPLICATION FOR UMS POSTGRADUATE ASSISTANCE SCHEME Pemohon dikehendaki membuat semakan berikut sebelum menghantar borang permohonan ini. Applicants are required to do this checklist before submitting the application. WARGANEGARA MALAYSIA BUKAN WARGANEGARA MALAYSIA Malaysian Citizen Non Malaysian Citizen 1 set Borang Permohonan Skim Bantuan Pascasiswazah Asal yang melampirkan dokumen-dokumen berikut:- 1 set of original Application for UMS Postgraduate Assistance Scheme by attaching the following documents:- Rancangan Penyelidikan yang telah disahkan oleh Penyelia Research Proposal which has been certified by the Supervisor Laporan Penyelia Supervisor Report Salinan kad pengenalan yang telah disahkan benar oleh Salinan paspot yang telah disahkan benar oleh Penyelia. Jabatan Pendaftaran Negara. A copy of passport duly certified true copy by the A copy of Identification card/passport duly certified true Supervisor. copy by the National Registration Department. Salinan sijil lahir yang telah disahkan benar oleh Jabatan Pendaftaran Negara. A copy of Birth Certificate duly certified true copy by the National Registration Department. Tidak berkenaan. Not applicable. Sijil Akademik (Skrol & Trankrip Ijazah Sarjana, Skrol & Trankrip Ijazah Sarjana Muda, Pra-Universiti (Matrikulasi/Diploma/STPM) dan Sijil Menengah (SPM) yang telah disahkan benar oleh Penyelia. Academic certificates (Scroll & Transcript for Master Degree, Scroll & Transcript for Bachelor Degree, Pre-University (Matriculation/Diploma/STPM), Secondary Level Certificate duly certified by the Supervisor. Salinan Surat Tawaran Pengajian yang telah disahkan benar oleh Penyelia. A copy of Offer Letter of Study at UMS duly certified by the Supervisor. Salinan sijil ko-kurikulum / anugerah khas yang telah disahkan benar oleh Penyelia. A copy of Co-curiculum / special award certificate duly certified by the Supervisor. Sila hantar tambahan 3 salinan bagi semua set dokumen di atas tidak termasuk salinan asal. Please submit additional of 3 copies of the whole set of the above documents not including the original copy. Permohonan dihantar ke:- Application submitted to:- Pusat Pengajian Pascasiswazah Universiti Malaysia Sabah Jalan UMS Kota Kinabalu, Sabah Centre for Postgraduate Studies Universiti Malaysia Sabah Jalan UMS Kota Kinabalu, Sabah Permohonan yang tidak lengkap tidak akan diproses. Incomplete application will not be processed. 8